Pneumologia

L’attività principale del chirurgo toracico riguarda l’oncologia toracica, e in particolare i tumori polmonari. Il tumore del polmone è la neoplasia maligna più frequente sia nei maschi che nelle femmine, e affligge in particolare i soggetti fumatori.

Il chirurgo toracico è coinvolto in tutte le fasi del processo di diagnostico e curativo del tumore polmonare, che sono essenzialmente tre.

1. Fase della diagnosi: molto frequentemente i tumori polmonari sono infatti riscontrati casualmente nel corso di indagini radiologiche (radiografia del torace, TC torace o TC del cuore) eseguite per altri motivi, ad esempio in preparazione di un intervento chirurgico o a seguito di un trauma che ha richiesto un ricovero in Pronto Soccorso. In questi casi il riscontro di una ‘macchia’ nel polmone richiede di eseguire degli esami specifici mirati ad accertare se si tratti o meno di un tumore polmonare.
2. Fase di stadiazione del tumore: con questo processo, nel paziente in cui è stata fatta una diagnosi certa di neoplasia maligna del polmone viene identificata la fase di sviluppo della malattia (iniziale, intermedia, avanzata), un’informazione fondamentale per decidere il tipo di trattamento più indicato (chirurgia, chemioterapia, radioterapia, terapie molecolari o immunoterapie, o una combinazione di tutte queste). Per eseguire la diagnosi e la stadiazione dei tumori polmonari, il chirurgo toracico si avvale sia di esami non invasivi (la TC, la PET), sia di procedure invasive, eseguite dal chirurgo stesso, come la broncoscopia e le metodiche associate più recenti, come l’EBUS (EndoBronchial UltraSound, un’ecografia eseguita all’interno dei bronchi) o l’ENB (Elettromagnetic Navigation Bronchoscopy, un sistema simile al GPS che permette di identificare e sottoporre a biopsia noduli polmonari anche molto piccoli e posti alla periferia del polmone).
3. Fase del trattamento: nei casi in cui il paziente è affetto da un tumore polmonare in stadio precoce o intermedio, questi potrà beneficiare di un trattamento chirurgico, cioè un intervento in cui viene asportata chirurgicamente la parte di polmone in cui si trova il polmone. Al giorno d’oggi questi interventi vengono eseguiti per lo più con tecniche mini-invasive, come la VATS o toracoscopia e la chirurgia robotica con il robot DaVinci, che prevedono l’esecuzione dell’intervento attraverso piccole incisioni inferiori al centimetro, che garantiscono poco dolore post-operatorio, un rapido ritorno alle attività quotidiane e un buon risultato estetico. Nella maggior parte dei pazienti con tumore in fase iniziale, l’intervento chirurgico è risolutivo, cioè non prevede l’utilizzo della chemioterapia o della radioterapia in aggiunta all’intervento chirurgico, con tassi di sopravvivenza 5 anni dopo l’intervento che superano il 90%.

Il chirurgo toracico si occupa inoltre della diagnosi e cura dei tumori del mediastino, come ad esempio il timoma, un tumore che origina da una ghiandola posta davanti al cuore, il timo appunto, e che nel 15% dei casi è associato ad una sindrome neurologica chiamata miastenia gravis, in grado di provocare una sintomatologia caratterizzata da stanchezza muscolare che progressivamente può colpire la muscolatura oculare, scheletrica, fino a causare una grave compromissione respiratoria dovuta a una riduzione dell’attività del muscolo diaframma.

Nel caso delle neoplasie della pleura, sia primitive come il mesotelioma pleurico maligno (un tumore causato dall’esposizione all’asbesto), che metastatiche dovute al coinvolgimento della pleura da parte di tumori originati in altri organi, il quadro di presentazione più frequente è il riscontro di un versamento pleurico, cioè di una raccolta di liquido all’interno del torace. La presenza del versamento non consente al polmone di espandersi adeguatamente e pertanto provoca una riduzione della capacità respiratoria del paziente che nel tempo diventa sempre più grave. Il chirurgo toracico può eseguire una diagnosi di versamento pleurico mediante l’ecografia toracica, una metodica semplice, rapida e indolore, che permette di indirizzare il processo diagnostico e terapeutico in questi pazienti.

La chirurgia toracica si occupa anche di trattare alcune malattie benigne, come ad esempio l’iperidrosi palmare e ascellare. I pazienti affetti da iperidrosi sviluppano, generalmente a partire dall’adolescenza, un quadro di sudorazione molto accentuata soprattutto a carico dei palmi delle mani e delle ascelle, e più raramente anche del volto, una condizione che incide notevolmente nella vita sociale di queste persone.

In casi selezionati, valutati dal chirurgo toracico, è possibile risolvere questo problema attraverso un rapido intervento chirurgico condotto per via mini-invasiva. Infatti è stato dimostrato che la sudorazione accentuata nei pazienti affetti da iperidrosi è causata da un’alterata trasmissione a livello del nervo simpatico, un nervo che decorre all’interno del torace vicino alla colonna vertebrale, e che trasmette gli impulsi nervosi generati dal cervello alle ghiandole sudoripare. L’interruzione chirurgica del nervo simpatico a livelli accuratamente selezionati permette di risolvere questa fastidiosa sintomatologia, consentendo ai pazienti di tornare a condurre immediatamente una vita normale.

Il suo presupposto teorico è la considerazione dell’essere umano come inscindibile unità psicofisica; tale principio implica che in alcune forma morbosa accanto ai fattori somatici giochino un ruolo anche i fattori psicologici. L’interconnessione tra un disturbo e la sua causa d’origine psichica si riallaccia alla visione olistica del corpo umano, all’interno della consapevolezza che corpo e mente sono strettamente legati tra loro. 

Uno degli indirizzi più promettenti della ricerca in psicosomatica negli ultimi trent’anni (grazie anche allo sviluppo e alla nascita di nuove tecniche e tecnologie biomediche) è la psiconeuroendocrinoimmunologia (PNEI), che ha l’obiettivo di chiarire le relazioni tra funzionamento psicologico, secrezione di neurotrasmettitori a livello cerebrale, ormoni da parte del sistema endocrino e funzionamento del sistema immunitario.

È quindi possibile eliminare problematiche come mal di testa, eczemi, ansia, obesità, mediante l’analisi dei propri disagi. Molti disturbi cronici possono avere, alla base, un atteggiamento mentale sbagliato che spesso costituisce un preciso messaggio inviato dal proprio corpo. Semplici esercizi suggeriscono come “leggere” questi messaggi (mal di testa, eczemi, ansia, obesità…).

Cos’è possibile fare? Comprendere il senso di ciò che ci succede e per fare di ogni punto debole un’arma di conoscenza e di crescita.

Per capire in maniera approfondita gli effetti e conseguentemente le cause che possono intervenire nei disturbi psicosomatici, è possibile richiedere una consulenza con la Dott.ssa Riazzola Alice

Il fumo non è un vizio, ma una vera e propria dipendenza, fisica e psicologica.

La dipendenza fisica è indotta dalla nicotina, una sostanza psicoattiva che induce un’assuefazione; tale sostanza raggiunge rapidamente il cervello, stimolando i recettori presenti sulla superficie delle cellule nervose e induce la liberazione di dopamina e adrenalina, neurotrasmettitori associati a sensazioni di piacere, euforia e benessere.
La dipendenza psicologica si instaura successivamente alla dipendenza fisica: il fumatore trova nella sigaretta un valido aiuto per affrontare situazioni di stress e momenti difficili facendo diventare il momento della sigaretta un rituale nel quale trovare conforto.
Provare a smettere di fumare determina l’insorgere di sintomi di astinenza, quali insonnia, irritabilità, ansia, cefalea e rischio di ricadute. Ecco perché rivolgersi a strutture specializzate nella gestione di questa problematica è così importante.

Il paziente, successivamente alla visita con lo specialista pneumologo e se quest’ultimo ritiene opportuno un trattamento riabilitativo, accede alla valutazione fisioterapica. In tale seduta, dopo aver raccolto un’accurata anamnesi, si rilevano i parametri vitali e si osservano eventuali segni e sintomi respiratori. Si avranno a disposizione anche i dati funzionali, ma per una maggior completezza dell’analisi, in base alla tipologia di paziente, è possibile somministrare opportune scale di valutazione e questionari.

In seguito si pone attenzione sulla morfologia del torace e si esaminano la meccanica respiratoria da un punto di vista muscolare, la postura e le possibili retrazioni dei muscoli respiratori accessori, nonché un eventuale ingombro delle secrezioni all’interno delle vie aeree e l’efficacia della tosse.

Conseguentemente alla valutazione, si decide il tipo di terapia adatto al paziente, si spiega in cosa consiste e l’importanza della corretta e puntuale esecuzione di essa. Nelle successive sedute verrà impostato il trattamento vero e proprio, comprensivo di tecniche specifiche ed aspetti educazionali.

Al termine del ciclo riabilitativo, che varia dalle 5 alle 10 sedute nell’arco di 3 mesi circa (con possibilità anche di ulteriore proroga), si eseguirà una rivalutazione per verificare il miglioramento ripetendo le prove funzionali e/o risomministrando le scale e i questionari precedenti.

E’ importante che il paziente successivamente continui autonomamente la terapia anche al domicilio, pertanto il paziente verrà opportunamente addestrato sugli esercizi e l’uso di eventuali ausili.

Essa garantisce la pervietà delle vie aeree nelle persone in cui, di notte, per diverse ragioni, esse tendono a collassare, mantenendo costante l’erogazione del flusso di aria a pressione positiva.

L’apparecchio va utilizzato di notte (o comunque durante le ore di sonno) e consta di una maschera che può essere di diverse forme a seconda delle esigenze della persona, di un ventilatore con un circuito flessibile, un umidificatore e di filtri aria/particolati.

Il tipo di CPAP , così come il tipo di maschera, viene scelto dallo Pneumologo sulla base delle valutazioni clinico-diagnostiche effettuate (principalmente la polisonnografia).
In commercio esistono diversi tipi di ventilatori:

• CPAP= ventilatore che eroga un flusso continuo di aria preimpostato manualmente;
• AutoCPAP= è un modello particolare di CPAP in grado di regolare in maniera “intelligente” il flusso di aria da erogare in base alla presenza di apnee e all’intensità del russamento;
• Bi-level= apparecchio che utilizza due differenti livelli pressori per l’espirazione e per l’inspirazione;
• ventilatore servo-assistito= tipo particolare di dispositivo specificamente usato per trattare disturbi respiratori causati da patologie che colpiscono i centri del respiro o da insufficienza cardiaca.

L’adattamento alla CPAP si esegue al domicilio da parte di personale qualificato esperto il quale illustrerà le modalità di funzionamento e di gestione dell’apparecchio, oltre che la sua applicazione corretta. Una volta completata questa fase cruciale, seguirà poi il monitoraggio di verifica per effettuare eventuali correzioni in itinere. L’obiettivo è rendere questa terapia a lungo termine il più confortevole possibile per la persona, favorendo la compliance terapeutica.
Alcuni consigli per gestire la CPAP nel modo migliore:

• non stringere eccessivamente la maschera sul viso (che comunque deve rimanere ben aderente allo stesso). Un’eccessiva stretta del velcro non equivale ad una migliore performance ventilatoria, anzi, puo’ portare ad eccessivi sfiati della macchina con conseguente suono degli allarmi e ridotta efficacia;
• eseguire la pulizia della maschera, dell’umidificatore e dei tubi di raccordo con sapone delicato neutro con cadenza giornaliera; questo evita la potenziale proliferazione di organismi;
• applicare cerotti di idrocolloide sui punti di contatto del viso con la maschera per impedire l’insorgenza di lesioni da pressione;
• impostare un follow-up periodico: esso permette di monitorare l’andamento clinico del paziente, analizzare i risultati terapeutici nel breve e lungo periodo e stabilire un rapporto terapeutico basato sulla fiducia in cui esternare dubbi e perplessità. Esso dà la possibilità sia alla persona che al medico di valutare l’efficacia della terapia e di modificarne eventualmente i parametri per adattarla completamente al singolo individuo.

Essa è indicata per la misurazione della percentuale di ossigeno legata all’emoglobina arteriosa (SatO2 o Sp02) e della frequenza cardiaca in pazienti adulti e pediatrici senza la necessità di un’analisi ematica.

L’esame può essere raccomandato come screening di primo livello se si sospetta l’apnea ostruttiva del sonno (OSA) o l’insufficienza respiratoria notturna oppure per valutare l’efficacia e l’adeguato dosaggio dell’ossigenoterapia. Il valore di saturazione del sangue è un indicatore importante della funzionalità respiratoria; è considerato anormale se durante la notte, quando l’ossigenazione e il livello di respirazione fisiologicamente calano, scende al di sotto dell’88-90%. Livelli bassi di ossigeno nel sangue possono essere causati da diverse problematiche respiratorie e sono responsabili di alcuni disturbi tra cui mal di testa, irrequietezza, tachipnea (respirazione rapida) etc.

Il saturimetro è costituito da un palmare dotato di display a cui è collegato un sensore spettrofotometrico (all’interno del ditale in gomma) applicato al dito o all’orecchio, tenuto in sede ininterrottamente per la durata del proprio riposo notturno.

Il paziente ritirerà il saturimetro presso il Centro Medico, lo porterà a casa e la mattina seguente lo consegnerà nuovamente. Il Medico Pneumologo effettuerà successivamente la lettura dell’esame e stilerà il referto, che verrà poi consegnato al paziente.

Alcuni accorgimenti per eseguire al meglio l’esame:

• eliminare lo smalto sull’unghia del dito designato per la misurazione (lo smalto, infatti, potrebbe alterare la lettura dei dati da parte del dispositivo);
• non assumere alimenti e bevande contenenti teina, caffeina, teofillina, guaranà etc. prima dell’esame se sensibili all’effetto (the e caffe hanno su alcuni soggetti un effetto energizzante intenso che interferisce con le fasi naturali del sonno, generando insonnia o risvegli notturni);
• disattivare gli allarmi dell’apparecchio se il sonno è facilmente disturbabile (i frequenti risvegli notturni, infatti, alterano il ciclo di sonno abituale, impedendo ad alcune forme di apnee notturne (es: apnee miste se esistenti) di poter essere registrate).

La Polisonnografia (PSG) si occupa di studiare i rimedi dei disturbi del sonno.

Si tratta di un esame diagnostico che consiste nel monitoraggio del riposo notturno, a cui si sottopongono coloro che presentano disturbi precedentemente elencati.

E’ un test piuttosto affidabile e non invasivo che registra, nel corso della notte, tutta una serie di parametri elettroencefalografici (EEG), cardiaci e respiratori (frequenza del battito cardiaco, rumore respiratorio, saturimetria, ecc.).

Spirometria semplice

È di semplice realizzazione e, con un ridotto dispendio di forze e tempo, permette la valutazione dei volumi respiratori “dinamici”ovvero dei flussi massimali che il soggetto può creare durante la respirazione. Questi ultimi sono definiti in relazione al tempo tramite l’esecuzione di manovre forzate.
L’esame si esegue in posizione seduta all’interno della cabina pletismografica, a porta aperta.
La cabina pletismografica del nostro Centro Medico Respiro Salute è l’unica in commercio ad avere ottenuto la certificazione per il Covid.

Pletismografia corporea (spirometria globale)

La pletismografia corporea è un esame composto da spirometria semplice e misurazione delle resistenze polmonari. Serve a misurare i volumi respiratori statici, indipendenti dal tempo, che costituiscono la capacità polmonare totale (TLC).
L’esame si esegue in posizione seduta all’interno della cabina pletismografica, prima a porta aperta e, successivamente, a porta chiusa.
La cabina pletismografica del nostro Centro Medico Respiro Salute è l’unica in commercio ad avere ottenuto la certificazione per il Covid.

Test di broncodilatazione

Nei pazienti che presentano un’ostruzione delle vie aeree, la valutazione della risposta acuta ai farmaci broncodilatatori, denominata anche prova di reversibilità dell’ostruzione delle vie aeree, è una procedura comunemente usata nella pratica clinica.
Consiste nell’esecuzione di una spirometria globale “PRE” ed una “POST” in seguito all’inalazione per bocca di un farmaco broncodilatatore (beta-2 short acting). È possibile, così, valutare il grado di miglioramento dei volumi polmonari grazie alla dilatazione delle vie aeree.
Affinché il farmaco possa agire correttamente, è necessario attendere almeno 15 minuti prima di eseguire la manovra “POST”.
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DLCO (diffusione alveolo-capillare)

Il test di diffusione è un esame che valuta la capacità del polmone di scambiare gas attraverso lo spazio alveolo-capillare. Esso è importante nella definizione di specifiche alterazioni funzionali respiratorie ed è considerato “una finestra sulla microcircolazione polmonare”. Consiste nell’inalazione di una minima miscela di gas (monossido di carbonio e metano) che ha un’elevata affinità con l’emoglobina e che non è fisiologicamente presente nel sangue.
L’esame si esegue in posizione seduta all’interno della cabina pletismografica, a porta aperta.
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Test alla metacolina (test di broncoprovocazione)

Il test permette di valutare il grado di iperreattività bronchiale, che consiste in una esagerata risposta delle vie aeree ad una vasta ed eterogenea serie di stimoli. La metacolina è un farmaco broncocostrittore aspecifico della categoria dei muscarinici, sicuro ed accurato perché non determina irritazione laringotracheale e non produce effetti sistemici ad alte dosi.
L’esame consiste nell’esecuzione di una serie di spirometrie semplici ad intervalli di tempo prestabiliti, eseguite immediatamente dopo aver inalato dosi crescenti dell’agente broncocostrittore.
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E’ una branca che si occupa di numerosissime patologie, dai più comuni eventi infiammatori/infettivi (per esempio raffreddore, bronchiti, polmoniti, ecc..), a patologie ben più complesse, alcune delle quali classificate come rare, che prevedono una vera e propria iperspecializzazione.

Diversi sono gli ambiti in cui è consigliata una valutazione pneumologica ambulatoriale:

• patologie infettive (ad origine batterica, virale, fungina, ecc..);
• patologie respiratorie ostruttive (asma bronchiale/grave, BPCO, bronchiectasie, ecc..);
• insufficienza respiratoria cronica;
• valutazione per la necessità di ossigenoterapia domiciliare e ventilazione meccanica non invasiva;
• pneumopatie infiltrative diffuse (interstiziopatie polmonari, patologie polmonari fibrosanti);
• sarcoidosi;
• patologie polmonari associate a connettivopatie e patologie reumatologiche;
• disturbi respiratori del sonno come le apnee ostruttive del sonno o OSAS;
• ipertensione polmonare;
• tumori del polmone (sia benigni che maligni);
• fibrosi cistica;
• patologie neuromuscolari (sclerosi multipla, SLA, distrofie muscolari) che possono coinvolgere la muscolatura e la funzione respiratoria.

Si affianca, a tali competenze cliniche, la branca della pneumologia interventistica, che prevede l’esecuzione di procedure invasive a scopo diagnostico/terapeutico (es: fibrobroncoscopia, toracentesi, pleuroscopia).

Fondamentale è sempre la collaborazione con altri specialisti in quanto spesso si rende necessario, ai fini dell’accuratezza diagnostica e terapeutica, seguire il paziente in modo multidisciplinare.

Infine cruciale è stato il ruolo degli pneumologi nel corso dell’ultimo anno durante la pandemia. Lo pneumologo, infatti, può essere consultato per competenza sia in caso di infezione in atto da Covid-19 sia nell’identificazione e monitoraggio di possibili danni permanenti o esiti, nella così detta fase post-Covid.

Dopo aver identificato il quesito clinico con cui il paziente giunge in visita e aver verificato l’appropriatezza della richiesta, la visita inizia con un’approfondita valutazione dell’anamnesi patologica remota e fisiologica, in cui vengono poste al paziente diverse domande al fine di identificare le pregresse patologie da cui egli può essere affetto, la terapia domiciliare, i fattori di rischio per patologie respiratorie (stile di vita, fumo, attività lavorativa per eventuali esposizioni pneumotossiche) e la familiarità per patologie respiratorie. Si procede entrando nello specifico del quesito diagnostico con cui il paziente giunge in visita, prendendo visione di eventuale documentazione ed esami portati.

Successivamente, si esegue l’esame obiettivo, in particolare del torace.
Lo pneumologo può suggerire l’esecuzione o eseguire egli stesso test di funzionalità respiratoria, quali ad esempio la spirometria, il test di broncodilatazione farmacologica, il test di provocazione bronchiale, la saturimetria notturna o il monitoraggio cardiorespiratorio notturno. Può essere utilizzato, se necessario, l’ecografo, per eseguire un’ecografia del torace.

In base a quanto emerso durante la visita vengono formulate delle ipotesi diagnostiche, può essere suggerita l’esecuzione di ulteriori esami, può essere proposta una terapia medica farmacologica e non, come per esempio la fisioterapia respiratoria, e può essere programmato un follow-up, mediante visite di controllo, per il monitoraggio clinico e terapeutico del paziente.